1. Ваш возраст, пол (ж/м), род занятий (учеба/работа, сфера деятельности), семейное положение. * 2. Применялось ли когда-либо в отношении Вас или членов Вашей семьи домашнее насилие? * Да, в отношении меня Да, в отношении членов моей семьи Нет 3. В чём конкретно проявлялись случаи насилия: * в причинении побоев в психологическом насилии в угрозах расправой иное Что именно? * 4. Если Вы или Ваши близкие являются (являлись) жертвами домашнего насилия, как часто происходят (происходили) случаи физического (психологического) насилия? * Однократно Два случая и более Систематически 5. Подавали ли Вы (Ваши близкие) письменные заявления в органы полиции по фактам домашнего насилия? * Да Нет Обращались по телефону Говорила устно участковому уполномоченному полиции 6. В случае применения в отношении Вас или Ваших близких физического насилия, обращались ли Вы (Ваши близкие) в организации здравоохранения с целью фиксации побоев и получения медицинской справки? * Да Нет 7. Были ли приняты меры сотрудниками правоохранительных органов по Вашим заявлениям о причинении вреда здоровью (побоев)? * Да Нет Моё заявление отказались принять и зарегистрировать 8. Если Вы или Ваши близкие не обращались с заявлением в органы полиции по фактам домашнего насилия, то по какой причине? * Боялась (боялся) агрессии со стороны насильника Из-за угроз расправой в мой адрес Не верю, что сотрудники полиции мне помогут Считаю, что нет необходимости, так как мы сами можем решить этот вопрос, без стороннего вмешательства 9. Обращались ли Вы за консультацией в связи с применением насилия в отношении Вас по анонимному телефону доверия? * Да Нет Я не обладаю информацией о номерах таких телефонов 10. Прошу отметить куда (к кому) Вы или Ваши близкие обращались за оказанием помощи, предоставлении временного убежища? * Органы власти и органы местного самоуправления Правоохранительные органы Религиозную организацию Общественную организацию К друзьям, родственникам, знакомым Другое Что именно? * 11. Обладаете ли Вы информацией об организациях, учреждениях, оказывающих помощь жертвам домашнего насилия, о телефонах доверия * Да Нет 12. Имелись ли факты физического (психологического) насилия в отношении Ваших несовершеннолетних детей? * Да Нет 13. Имелись ли факты физического (психологического) насилия в отношении Ваших родственников преклонного возраста? * Да Нет 14. Допускали ли Вы сами насилие по отношению к кому-нибудь из членов Вашей семьи? * Да Нет 15. Каковы, по Вашему мнению, основные причины насилия в семье (допускается несколько вариантов ответа)? * Отсутствие взаимопонимания и взаимоуважения Алкогольная и наркотическая зависимость Необоснованное проявление агрессии по отношению к друг другу, оскорбления Материальные проблемы Проблемы, связанные с воспитанием, детскими травами, аналогичным плохим примером родителей насильника Иной вариант Что именно? * 16. Считаете ли Вы, что необходимо принять дополнительные меры просветительского и превентивного характера для снижения случаев насилия в семье? * Да Нет 17. Необходимо ли, по Вашему мнению, принятие федерального закона о профилактике семейно-бытового насилия в Российской Федерации? * Да Нет
